自2008年BJ-DRGs誕生并在北京6家醫(yī)院投入使用一來，此去已是十余年。
10月23日，國(guó)家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案解讀會(huì)，正式宣布CHS（China Healthcare Security）-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案的誕生。
10月16日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
其中，《技術(shù)規(guī)范》對(duì)DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費(fèi)率確定方法等進(jìn)行了規(guī)范。
《分組方案》明確了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是全國(guó)醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括了26個(gè)主要診斷大類（Major Diagnosis Category,MDC），376個(gè)核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。
CHS-DRG具有權(quán)威性高、兼容性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，是由國(guó)內(nèi)研究DRG方面的知名專家，會(huì)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)，以國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，融合當(dāng)前主流DRG版本的優(yōu)點(diǎn)形成的。
CHS-DRGs取之于醫(yī)用之于醫(yī)，前期基于六千兩百多萬病例開展研究分析與驗(yàn)證，綜合考慮了我國(guó)此前在DRGs試點(diǎn)中存在的4個(gè)版本（BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs）并融合合了其中的3個(gè)版本，推出前經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家論證，未來將成為醫(yī)療與醫(yī)保管理在全國(guó)層面統(tǒng)一的DRGs通用語(yǔ)言。
老辦法，我們還是通過幾個(gè)問題，歸納與整理一下關(guān)于CHS-DRGs的情況：
問題1：CHS-DRGs推出的背景和目標(biāo)是什么？推出后我們對(duì)未來的展望是什么？
CHS-DRGs推出的大背景是深化醫(yī)保支付方式改革，目標(biāo)是推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，提高參保群眾的保障水平。
CHS-DRGs通過按病組打包付費(fèi)替代傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)方式，用藥與診療將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入轉(zhuǎn)化為成本，可以預(yù)計(jì)診療中的大處方和大檢查會(huì)相應(yīng)減少。
DRGs對(duì)病例與診療進(jìn)行分類，也有利于醫(yī)保的精細(xì)化管理，讓醫(yī)療行為變得公開透明。有利于提高患者滿意度，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展自己的優(yōu)勢(shì)病種。
問題2：CHS-DRGs主要規(guī)范的是哪一類診療行為，和現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系是什么關(guān)系？
我國(guó)的醫(yī)保支付體系現(xiàn)在以及未來很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，都將是在總額預(yù)算指導(dǎo)下的多元復(fù)合支付方式，在任何地方對(duì)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是如此。CHS-DRGs主要適用于對(duì)急性住院診療的管理。
醫(yī)保支付方式改革的整體方向如下：
- 急性住院-->DRGs，過渡期可能仍然執(zhí)行單病種付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)
- 慢性住院--> 按床日付費(fèi)
- 門診-->按人頭付費(fèi)
- 按項(xiàng)目付費(fèi)-->未來將逐步減少，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)仍然存在并作為其他支付方式的補(bǔ)充
問題3：CHS-DRGs的設(shè)計(jì)框架是什么樣子，在CHS-DRGs的具體實(shí)踐中國(guó)家醫(yī)保局與地方醫(yī)保局之間的職能分別是什么？未來預(yù)計(jì)將如何推進(jìn)？
CHS-DRGs的整體框架包括26個(gè)主要診斷分類（MDC）、376個(gè)核心DRG分組（ADRG）和進(jìn)一步細(xì)分的DRGs分組與費(fèi)率。
其中，國(guó)家設(shè)定26個(gè)主要診斷分類（MDC）和376個(gè)核心DRG分組（ADRG），各試點(diǎn)城市在此基礎(chǔ)上制定本地的細(xì)分DRGs分組與費(fèi)率。各試點(diǎn)城市不得隨意更改MDC和ADRG組別。
CHS-DRGs的推進(jìn)工作預(yù)計(jì)分三步走，三年內(nèi)完成——2019國(guó)家層面頂層設(shè)計(jì)和制定標(biāo)準(zhǔn)，2020年各試點(diǎn)城市開展模擬運(yùn)行，2021年實(shí)際運(yùn)行。各試點(diǎn)城市的具體付費(fèi)辦法需要報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局備案。
問題4：CHS-DRGs在實(shí)際操作層面，其結(jié)算將如何與診療行為與對(duì)接？
未來醫(yī)院向醫(yī)保申報(bào)DRGs相關(guān)費(fèi)用時(shí)，需要提交醫(yī)保結(jié)算清單。醫(yī)保結(jié)算清單基于現(xiàn)有病案首頁(yè)完善形成，既包括診療信息又包括醫(yī)保信息。
問題5：目前國(guó)家推出的CHS-DRGs操作手冊(cè)包括哪些內(nèi)容？
CHS-DRGs操作手冊(cè)分為分組與付費(fèi)兩部分內(nèi)容，具體包括7章，1~4章為分組相關(guān)內(nèi)容，5~7章為付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容。
第一章 CHS-DRGs概述
第二章 CHS-DRGs實(shí)施條件與數(shù)據(jù)準(zhǔn)備
第三章 CHS-DRGs分組策略和方法
第四章 CHS-DRGs診斷技術(shù)和調(diào)整
第五章 CHS-DRGs費(fèi)率和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算
第六章 CHS-DRGs結(jié)算細(xì)則的制定和實(shí)施
第七章 CHS-DRGs監(jiān)管考核和評(píng)價(jià)
問題6：對(duì)于各國(guó)推行DRGs中普遍存在的分解住院、高靠診療與推諉病人的情況，國(guó)家醫(yī)保局將如何引導(dǎo)與監(jiān)管？
從歷史看，DRGs在推進(jìn)中如果得不到執(zhí)行，最重要的兩個(gè)原因是不契合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況與利益影響。國(guó)家醫(yī)保局在制定376個(gè)核心DRGs分組（ADRG）的過程中，力求盡量契合臨床規(guī)律，并請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行論證。此外，未來醫(yī)保將用大數(shù)據(jù)捕捉醫(yī)療行為的變化，跟進(jìn)趨勢(shì)并建立相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制。
問題7：對(duì)中醫(yī)藥未來是否會(huì)實(shí)行DRGs管理？
中醫(yī)藥暫時(shí)不采用DRGs管理，今后會(huì)再探索。
問題8：現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)將如何和CHS-DRGs對(duì)接，接口改造具體將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)保完成？
目前有2種方案供討論。其一是改造放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，與國(guó)家衛(wèi)健委要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一疾病編碼和手術(shù)編碼（《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版2.0》）的工作配套完成；其二是改造放在省市醫(yī)保局，通過做統(tǒng)一的對(duì)接軟件完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)階段正在組織信息專家進(jìn)行比較論證。
問題9：CHS-DRGs的推出是否會(huì)影響醫(yī)療創(chuàng)新的積極性，國(guó)家醫(yī)保局如何考慮激勵(lì)創(chuàng)新？
國(guó)家醫(yī)保局正在考慮建立新技術(shù)準(zhǔn)入機(jī)制。和市場(chǎng)接軌，基于診療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行新技術(shù)的準(zhǔn)入。
CHS-DRGs未來也將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（來源于： 七彩小荔枝 醫(yī)藥云端工作室）