最近，業(yè)內(nèi)最火的話題無非是“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍，大量非過評(píng)品種如何降價(jià)成為各地區(qū)必須面對(duì)的課題。最簡單的方法無非是藥價(jià)聯(lián)動(dòng)，但從目前來看，藥價(jià)聯(lián)動(dòng)的各省仿佛心照不宣，往往會(huì)通過旁敲側(cè)擊等方式，形成一波波“降維競爭”效應(yīng)。
所謂“降維競爭”是指同一維度的兩方生命相互沖突，一方主動(dòng)把對(duì)方的維度進(jìn)行降維以實(shí)現(xiàn)滅絕對(duì)方的目的。由于維度塌陷（降維）是難以控制、不可逆、破壞性的，導(dǎo)致整個(gè)維度的生態(tài)破壞坍塌，最終可能導(dǎo)致同一維度同歸于盡或兩虎相斗的結(jié)局。此種競爭方式，用在藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)方面，可謂一語中的。
目前，藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)降維競爭方式主要有五種：
1 跨區(qū)域聯(lián)合限價(jià)
代表地方：三明聯(lián)盟地區(qū)
三明聯(lián)盟繼2018年12月新疆兵團(tuán)第八師（石河子市）加入后，今年10月，山西省長治市正式加盟三明聯(lián)盟。10月23日，山西省運(yùn)城市醫(yī)療保障局和藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購三明聯(lián)盟簽訂協(xié)議，正式加入三明聯(lián)盟，實(shí)行跨區(qū)域聯(lián)合限價(jià)采購。
至此，三明聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋15個(gè)省份的24個(gè)地級(jí)市以及4個(gè)全國醫(yī)改示范縣，覆蓋人口超過1.5億。雖然該聯(lián)盟仍然處于松散型結(jié)構(gòu)，但這幾年，三明價(jià)格流傳仍然不絕于耳：2017年湖南湘西自治州相關(guān)聯(lián)合采購組織、2018年云南玉溪帶量采購聯(lián)合體就基本上沿用了三明價(jià)格。同時(shí)，三明地處福建，三明市與省級(jí)平臺(tái)目前正共享一個(gè)最高銷售限價(jià)。再加上有關(guān)部門對(duì)三明聯(lián)盟采購方式的認(rèn)可，三明價(jià)格的傳導(dǎo)效果仍然不可小覷。
2 特色GPO
代表地方：上海、深圳、廣州
目前，我國的GPO極具地方特色：上海GPO的供應(yīng)鏈分?jǐn)偙壤c采購價(jià)、深圳GPO的供××網(wǎng)價(jià)格以及供醫(yī)院價(jià)格、廣州GPO的直取全國最低價(jià)。
無論哪一種GPO都有（醫(yī)院采購價(jià)）價(jià)格外漏并被采集的風(fēng)險(xiǎn)：上海GPO采取的價(jià)格基礎(chǔ)就是上海陽光平臺(tái)價(jià)格，而2017年上海陽光平臺(tái)價(jià)格調(diào)整采購聯(lián)動(dòng)就直取上海GPO采購價(jià)格。2018年廣東省平臺(tái)在入市價(jià)公示時(shí)就采集了深圳GPO價(jià)格，但由于眾多原因最終價(jià)格公布時(shí)并未采納深圳價(jià)格體系。廣州GPO的奇特之處在于作為一個(gè)地級(jí)市的集團(tuán)采購，非全國最低價(jià)不采?？傮w來看，GPO價(jià)格殺傷力雖然有限，但長遠(yuǎn)來看，仍然需要企業(yè)高度關(guān)注。
湖南省也開啟價(jià)格聯(lián)動(dòng)模式。據(jù)文件，湖南省聯(lián)動(dòng)了除廣東、福建、重慶外的全國最低價(jià)及省內(nèi)市域間最低價(jià)格。
3 省級(jí)價(jià)格聯(lián)動(dòng) 地市帶量采購
代表地方：浙江省相關(guān)地級(jí)市
浙江的價(jià)格比較奇怪，但既在意料之外又在情理之中。
2014年及2015年浙江開始的兩批藥品集中采購，尤其是浙江第二批，所有招標(biāo)目錄內(nèi)的藥品：先以省采購平臺(tái)中在線交易價(jià)格下降10%為參考價(jià)Ⅰ，其中屬于中藥注射劑或抗菌藥物的，在參考價(jià)I的基礎(chǔ)上下降5%；屬于2013年配送金額前200位的品種，在參考價(jià)Ⅰ的基礎(chǔ)上，前50位的降5%，51~100位的降4%，101~150位的降3%，151~200位的降2%；同時(shí)符合上述2種情形的，降幅累計(jì)最高將達(dá)20%。
兩批集采結(jié)束后，浙江在省級(jí)層面幾乎一年定期開展一次省級(jí)在線交易價(jià)格聯(lián)動(dòng)（全國最低價(jià)）。同時(shí)，從試點(diǎn)城市寧波、溫州單獨(dú)組織藥品采購開始直到全省幾乎所有地級(jí)市均開展“二次議價(jià)”，降價(jià)幅度一次比一次低。有的地市某品規(guī)降價(jià)竟然高達(dá)50%。
同時(shí)，浙江通過“三流合一”強(qiáng)化完善了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，及時(shí)抓取交易數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)保藥品議價(jià)采購情況，自動(dòng)生成藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
奇怪的是，浙江對(duì)本省地級(jí)市帶量采購價(jià)格視而不見。但一細(xì)想，本身允許各地級(jí)市開展帶量采購進(jìn)行大幅降價(jià)，就要對(duì)相關(guān)投標(biāo)企業(yè)允諾價(jià)格不公開，這才有了大幅降價(jià)的動(dòng)因。如果省際價(jià)格上下聯(lián)動(dòng)，誰還能保證投標(biāo)企業(yè)的參與積極性。
但話又說回來，浙江省平臺(tái)可是實(shí)實(shí)在在地體現(xiàn)了各地級(jí)市的采購價(jià)格，現(xiàn)在只差一張紙。這張紙就是：醫(yī)保局成立后如若開展新的省級(jí)帶量采購，平臺(tái)的采購價(jià)格大概率就是新一輪最起碼的省級(jí)采購限價(jià)。這個(gè)思想準(zhǔn)備，藥企要做好。
4 過評(píng)、中選梯度影響
代表地方：“4+7”城市、聯(lián)采擴(kuò)圍地區(qū)、帶量采購省區(qū)
伴隨著明年“4+7”全國擴(kuò)圍正式落地，關(guān)于集采聯(lián)盟采購地區(qū)約定采購量之外的余量市場空間，成為行業(yè)熱議的焦點(diǎn)。但價(jià)格影響的維度又呈現(xiàn)梯度層面：
首先，“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍中選品種對(duì)未中選品種的價(jià)格影響。中選品種首先保證了量的實(shí)現(xiàn)，但未中選品種報(bào)出低價(jià)的過程已經(jīng)被競品、組織方了然于胸。更加煎熬的是，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥采購價(jià)若高于中選價(jià)格，會(huì)繼續(xù)在現(xiàn)行采購價(jià)格基礎(chǔ)上下調(diào)。比如山西剛出的文件要求：屬于基本藥物、醫(yī)保甲類藥品和抗癌藥的，以采購價(jià)下調(diào)10%為支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品以采購價(jià)下調(diào)20%為支付標(biāo)準(zhǔn)；下調(diào)后低于中選價(jià)格的，以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)，呈現(xiàn)犬牙交錯(cuò)之勢的還有在“4+7”未中標(biāo)、但在聯(lián)采擴(kuò)圍中以更低價(jià)格中標(biāo)的產(chǎn)品（同樣的道理適合于“4+7”中標(biāo)、聯(lián)采擴(kuò)圍未中標(biāo)的品規(guī)）具有雙重身份：一方面，在“4+7”區(qū)域以梯度降價(jià)的方式擠占剩余存量，一方面在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域以低價(jià)獨(dú)占鰲頭。這種情形無疑是相當(dāng)“分裂”的，價(jià)格體系屬性的規(guī)范化也很有難度。
其次，中選品種、未中選品種對(duì)未過評(píng)品種價(jià)格的影響。首先，未過評(píng)品種的存量空間已經(jīng)被削減，還面臨著“同品種藥品通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購中不再選用未通過一致性評(píng)價(jià)的品種”的挑戰(zhàn)。
從價(jià)格層面，在“4+7”區(qū)域，由于是單一貨源中選，非過評(píng)品種還勉強(qiáng)有一絲空間可以擠占；在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域，由于是三家輪流摘牌，非過評(píng)品種已經(jīng)沒有生路。如果是三家以內(nèi)（不含三家）中選，非過評(píng)品種的希望也幾乎聊勝于無（和沒有差不多）。而從臨床用藥層面，過評(píng)中選或非中選品種價(jià)格已經(jīng)如此之低，非過評(píng)品種又有什么理由價(jià)格高高在上？
最后，過評(píng)未中標(biāo)及未過評(píng)企業(yè)的機(jī)會(huì)在哪里？首先，未過評(píng)的機(jī)會(huì)就是抓緊機(jī)會(huì)過評(píng)，否則隨著時(shí)間的推移，一點(diǎn)機(jī)會(huì)也沒有。而過評(píng)未中標(biāo)企業(yè)的機(jī)會(huì)要等過評(píng)中標(biāo)企業(yè)提前把量用完，但話又說回來，臨床用藥習(xí)慣一旦形成，再讓醫(yī)生換藥就會(huì)冒著相當(dāng)大的道德風(fēng)險(xiǎn)與政治風(fēng)險(xiǎn)。既然價(jià)格相差無幾，又有什么必要非得換藥？
5 三年一集采 常規(guī)聯(lián)動(dòng)
代表地方：福建
福建價(jià)格是一個(gè)繞不過去的話題。2017年，北京差點(diǎn)聯(lián)動(dòng)了福建價(jià)格，后無果。2018年，遼寧差點(diǎn)采了福建價(jià)格，最終也無果。2019年，山東鐵了心要“價(jià)格聯(lián)動(dòng)”福建掛網(wǎng)價(jià)格。這就形成了一個(gè)很有意思的話題：北京、天津、湖南、四川等地不聯(lián)動(dòng)福建，但山東聯(lián)動(dòng)。一旦山東聯(lián)動(dòng)，其它省份聯(lián)不聯(lián)動(dòng)福建價(jià)格？答案無疑是肯定的。因此，山東吃了福建價(jià)格的蟹黃，最終其它省陸續(xù)來拾福建價(jià)格的蟹肉、蟹腿、蟹甲。
福建價(jià)格是由2017年“十標(biāo)”形成，掐指一算，馬上接近三年。三年內(nèi)只集采一次，且只按常規(guī)動(dòng)作聯(lián)動(dòng)，換個(gè)角度來看，福建價(jià)格對(duì)企業(yè)也算是心慈手軟了。就按一年降5~10個(gè)點(diǎn)算，三年后福建的價(jià)格早已不是現(xiàn)在的情況了。所以，當(dāng)初承諾“福建價(jià)格不公開”只是當(dāng)時(shí)的采購期內(nèi)，至于后來價(jià)格公開不公開，不妨問問：哪個(gè)省的價(jià)格能保證三年之內(nèi)一直不公開？華東某省5年前開展招標(biāo)時(shí)不也承諾價(jià)格保護(hù)不公開？結(jié)果不到一年，該價(jià)格遍布大江南北。
所以，價(jià)格公開是遲早的事，聯(lián)采擴(kuò)圍都能把價(jià)格打到更低。在這樣的形勢下，也不要再幻想某省某地某GPO的價(jià)格不公開了。大數(shù)據(jù)時(shí)代，價(jià)格是瞞不住的，包括廣東每個(gè)季度開展一次的報(bào)價(jià)。
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降維競爭之下，價(jià)格牽一發(fā)而動(dòng)全身。藥企負(fù)責(zé)人要做的是，多聽聽市場準(zhǔn)入的意見，慎重決策，以免后悔。
（來源于：雪山居士 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）